V-VI
Ley 41/2002 · Autonomía del Paciente
Historia clínica e informe de alta
Arts. 14-23. Cierran la ley con dos aspectos muy prácticos: cómo se gestiona la historia clínica y qué documentación se entrega al paciente al finalizar su proceso asistencial.
Cap. V · arts. 14-19
La historia clínica
- DEFINICIÓNConjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente.
- CONTENIDO MÍNIMODebe incluir la documentación relativa a la hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración física, entre otros datos.
- ACCESOEl paciente tiene derecho de acceso a su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.
- CONSERVACIÓNLos centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad.
Cap. VI · arts. 20-23
Informe de alta y otra documentación clínica
Todo paciente, familiar o persona vinculada tiene derecho a recibir del centro sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los datos suficientes para conocer el estado de salud del paciente. Se regula también el derecho del paciente a negarse a firmarlo (alta voluntaria) y la emisión de certificados médicos.
Preguntas frecuentes
¿Puede un paciente acceder a su propia historia clínica?
Sí, el artículo 18 reconoce el derecho de acceso del paciente a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.
¿Qué es el informe de alta?
El documento emitido por el médico responsable al finalizar el proceso asistencial de un paciente en un centro sanitario, que resume su historial, actividad asistencial prestada y las recomendaciones para su seguimiento.